Krūties vėžio gydymo tendencijos – išsaugoti krūtį ar pašalinti
Beveik prieš keturiasdešimt metų (1974 m) JAV prezidento Džeraldo Fordo žmona Beti viešai prisipažino, kad jai diagnozuotas krūties vėžys ir atlikta operacija. Šis pirmosios damos žingsnis paskatino daugybę Amerikos moterų išsitirti ir galiausiai išsaugoti sveikatą. Šių dienų visuomenę sukrėtė Holivudo žvaigždės Andželinos Džoli poelgis, kuri, sužinojusi, kad jai tikimybė susirgti krūties vėžiu siekia 87 proc., nusprendė atlikti krūtų pašalinimo operaciją. Ar šis sprendimas turės pasekėjų ir tarp Lietuvos moterų? Ar tokios profilaktikos nauda tikrai nusveria žalą?
Kalbamės su Vilniaus universiteto Onkologijos instituto III onkochirurgijos skyriaus vedėju habil. dr. Valerijumi Ostapenko.
Žinia, kad krūties vėžys užima pirmą vietą tarp moterų onkologinių ligų ir yra viena pagrindinių 18–50 metų moterų mirties priežasčių pasaulyje, išties verčia sunerimti. O ar yra gerų žinių?
Pasaulyje krūties vėžiu serga apie 1,4 mln. žmonių. Gera žinia, kad Lietuvoje sergamumas šia liga stabilizavosi. Mūsų šalyje jau treti metai sergamumo kreivė nesikeičia: kasmet suserga apie 1500 moterų. Deja, kol kas gydytojai negali padaryti, kad moterys visai nesirgtų vėžiu. Šiandien dar nėra tokių stebuklingų vaistų. Tačiau prevencinių programų, didėjančio visuomenės aktyvumo ir visų tą aktyvumą skatinančių visuomeninių krūties vėžio profilaktiką propaguojančių projektų dėka apie 70 proc. krūties vėžio diagnozuojama I–II stadijos. Anksti nustačius ligą galima tikėtis ir gerų gydymo rezultatų – vis daugiau atliekama tausojamųjų, t.y. krūtį išsaugančių, operacijų, ir tuo galima pasidžiaugti.
Vėžys – liga, kuriai laikas gyvybiškai svarbus ir kurio prarasti ne valia. Kaip kuo anksčiau nustatyti krūties vėžį ar ikivėžinius pakitimus? Kokie tyrimai turėtų būti atlikti, ar veiksminga krūtų savityra?
Savityra yra labai svarbi ir tikrai gali padėti anksti nustatyti krūties vėžį. Kiekviena moteris iki menopauzės kartą per mėnesį, geriausiai mėnesinių ciklo viduryje, turėtų tikrinti krūtis ir turėtų mokėti atpažinti kintančias vietas, besiformuojančius darinius. Sulaukusios menopauzės savityrą turėtų atlikti bet kurią tą pačią kiekvieno mėnesio dieną. Jeigu moterys tai darytų nuolat, pakitimus krūtyse joms būtų aptikti lengviau. Deja, iš praktikos galiu pasakyti, kad savityra daugiau užsiima jaunesnio amžiaus moterys, vyresnės į gydytojus kreipiasi, guziuką krūtyje užčiuopusios atsitiktinai.
Ankstyvajai vėžio diagnostikai skirta ir valstybės finansuojama profilaktikos programa, pagal kurią visoms 50–69 m. moterims kartą per dvejus metu nemokamai atliekamas mamografijos tyrimas. Mamografijos tyrimas nemokamai gali būti atliktas ir jaunesnėms moterims, jeigu gydytojas nusprendžia, kad jo reikia. Kita vertus, jaunoms (18–30 m.) moterims šis tyrimas dažnai nėra informatyvus, nes įrodyta, kad mamografas geriau aptinka darinius, kai moters organizme jau vyksta tam tikri hormoninės būklės pakitimai, t.y. pre- ir menopauzės amžiaus moterims. Jaunesnėms pacientėms veiksmingesnis ultragarso tyrimas. Kita vertus, dažniausiai rekomenduojame abu. Bijoti, kad mamografijos tyrimas pakenks, nereikia: mamografai saugūs, o jų rezultatai tikslūs.
Susirgus vėžiu dažniausiai skausmo nejaučiama ir tai sunkina diagnostiką. Kita vertus, ne visi darinukai piktybiniai.
Iš tiesų, ne kiekvienas guzelis krūtyje yra vėžys. Į Onkologijos instituto polikliniką per metus dėl krūties patologijų kreipiasi apie 20 000 moterų, o piktybiniai dariniai diagnozuojami tik maždaug 3 proc., t.y. 700–750, moterų. Tai reiškia, kad 97 proc. besikreipiančiųjų neserga vėžiu. Tad, viena vertus, išsitirti būtina, kita vertus, iš anksto pulti į paniką nereikia.
Skausmas nesusijęs su vėžio diagnoze, jis gali atsirasti tik ligai išplitus. Kita vertus, skausmas pasireškia sergant kitoms krūtų patologijomis, pvz., mastopatija, ir yra pagrindinis simptomas, atvedantis moteris pas gydytojus. Skausmas išgąsdina, ir moterys, kurios neserga mirtinomis ligomis, eina pas specialistus, o tos, kurioms yra vėžiniai dariniai, bet nejaučia jokių simptomų, pas gydytojus neskuba. Dažniausia net ir užčiuopusios guzelį moterys, kol jis yra neskausmingas arba nekinta, į gydytojus nesikreipia. Tai nėra gera praktika. Geriau išsitirti ir nusiraminti, kad ligos nėra, negu nesitikrinti ir sulaukti vėžio diagnozės.
Kokios krūties vėžio priežastys: kodėl vienos moterys serga, kitos – ne? Prašome pakomentuoti BRCA-1 ar BRCA-2 genų mutacijas. Kiek turinčioms šios genus padidėja vėžio rizika?
Aiškių priežasčių, kodėl vystosi krūties vėžys, kol kas nėra nustatyta. Kalbama tik apie riziką susirgti vėžiu. Manoma, kad krūties vėžiui vystytis įtakos gali turėti amžius, kontraceptinės priemonės, pakeičiamoji hormonų terapija, antsvoris. Teigiama, kad negimdžiusioms ir krūtimi nemaitinusioms moterims šios ligos tikimybė taip pat didesnė. Rizika didėja, jeigu šeimoje yra (buvo) sergančiųjų onkologine liga. Tokiu atveju vėžys vadinamas šeiminiu. Paveldimas vėžys – kai moters organizme aptinkamos BRCA1-2 genų mutacijos. Tokiu atveju rizika susirgti krūties vėžiu yra apie 60 proc., o kiaušidžių vėžiu – apie 40 proc. Kitaip sakant, nustačius paveldimą vėžį, moterys yra sveikos, tačiau kas antra jų gali susirgti krūties vėžiu.
Ar genų nulemtas krūties vėžys sunkiau pagydomas?
Negaliu teigti, kad visada BRCA genų nulemto vėžio gydymo prognozė bus blogesnė. Gydymą gali sunkinti tai, kad, esant šių genų mutacijai, vėžys gali vystytis abiejose krūtyse, todėl ir siūloma profilaktiškai jas pašalinti ir įdėti implantus.
Kokioms moterims patartumėte atlikti BRCA1-2 genų mutacijas nustatantį tyrimą?
Šis tyrimas rekomenduojamas moterims, kurių šeimoje mama ar močiutė sirgo krūties arba ginekologiniu vėžiu, jeigu krūties vėžiu sirgo jauno (iki 50 m.) amžiaus moterys, taip pat jei giminėje yra moterų, kurioms buvo nustatytas abiejų krūtų vėžys. Mutacijas BRCA genuose turinčių moterų yra 5–10 proc. tarp visų sergančiųjų krūties vėžiu. Lietuvoje tokių moterų gali būti apie 70–140.
Profilaktinis krūtų šalinimas – drastiškas metodas. Ar tokia prevencija turi daugiau pliusų nei minusų?
Jei moters organizme aptiktos BRCA genų mutacijos, mano nuomone, tokios tikrai radikalios profilaktikos priemonės, kaip krūtų pašalinimas, pasirinkimas turėtų priklausyti nuo moters amžiaus. Išskirčiau tris moterų grupes. Jei pakitusį geną turi jauna, 18–20 m. amžiaus, moteris, rekomenduotume aktyvų stebėjimą, taip pat gimdyti ir maitinti krūtimi. Po to apsispręsti dėl profilaktinio abiejų krūtų šalinimo. Jeigu pakitęs genas nustatomas moterims, kurios jau turi vaikų ir daugiau gimdyti neplanuoja, kaip, pvz., A.Džoli, šis profilaktinis būdas taip pat yra tinkamas. O vyresniems kaip 70 m. moterims galbūt pakaktų tik stebėjimo. Kita vertus, kiekvienas atvejis yra individualus, nėra vieno bendro sprendimo, kad visas BRCA genų mutacijas turinčias moteris reikia operuoti. Tokios profilaktikos pasirinkimas priklauso ir nuo bendros moters sveikatos būklės, gretutinių ligų.
Ar Jūsų praktikoje būta tokių prevencinių mastektomijų? Ar reikia, kad jų skaičius augtų?
Mūsų institute tokia operacija buvo atlikta dar 2011 m. Tokį profilaktikos būdą pasirinko moteris, kuri apie mutavusį geną sužinojo būdama jauna. Ji pagimdė tris vaikus, juos maitino krūtimi ir tada priėmė šį radikalų sprendimą.
Lietuvoje tokių operacijų nėra daug dėl kelių priežasčių. Pirma, genetiniai tyrimai atsirado neseniai. Antra, jie yra mokami. Trečia, moterys pačios turi apsilankyti pas gydytoją.
Net JAV tik apie 50 proc. moterų pasirenka tokį profilaktikos būdą. Be to, mūsų moterims apsispręsti trukdo ir tai, kad nėra atskirų paveldimo vėžio profilaktikos kabinetų. Šiuo metu visos moterys – ir jau sergančios krūties vėžiu, ir sveikos, bet turinčios pakitusį geną – laukia bendroje eilėje prie gydytojo kabineto ir girdi istorijas apie tai, kaip sergančioms moterims medikai išsaugojo krūtį, t.y. atliko tausojamąją operaciją. Tad pasiryžti pašalinti sveikas krūtis tampa labai sudėtinga. Todėl šioms moterims reikėtų atskirų kabinetų, kur jos galėtų būti konsultuojamos.
Kokius kitus profilaktikos metodus rekomenduotumėte moterims, kurioms nustatyta didelė vėžio rizika?
Jeigu pakitusius genus turinti moteris atsisako operacijos, ji privalo būti nuolat stebima, kartą per metus lankytis pas gydytoją onkologą, be mamografijos ir ultragarso, jai turėtų būti atliekami ir papildomi tyrimai, pvz., magnetinis rezonansas.
Ar toks A.Džoli reagavimas į vėžio riziką gali tapti pavyzdžiu kitoms moterims? Ar tai geras pavyzdys?
Be jokios abejonės, tai gali tapti pavyzdžiu kitoms moterims, ir tai yra gerai. Kol kas 99 proc. Lietuvos moterų atsisako tokių operacijų. Ir jų motyvacija labai suprantama: „Esu sveika, kam šalinti krūtis profilaktiškai, kai susirgsiu, tada ir pagalvosiu.“ Moterims prarasti krūtis atrodo vos ne baisiau už ligą, jos bijo, kad kartu praras žavesį, moteriškumą ir pan. Dauguma jų slepia nuo aplinkinių, kad serga krūties vėžiu, kad neturi krūties. Todėl toks viešas Holivudo žvaigždės pareiškimas iš tiesų yra labai svarbus. Manau, kad ir mūsų šalyje profilaktinę mastektomiją galėtų pasirinkti bent pusė moterų, kurioms diagnozuojamas paveldimas vėžys.
Sutinkame, kad tai gana drastiškas būdas išvengti ligos, nes šalinama pieno liauka. Be abejo, gaila, kad šiuo metu neturime vaistų, kurie leistų nesusirgti vėžiu. Bet šiuo metu krūtų šalinimas su abiejų krūtų rekonstrukcija yra realiausias būdas užkirsti kelią vėžiui, nes 95 proc. sumažina vėžio riziką.
Dėkojame už pokalbį.
Publikaciją remia „AstraZeneca Lietuva“
65.412,011/09/13/LT
