Ar skrandžio vėžį nulemia genetika?
Genetikos mokslas sukėlė tikrą perversmą medicinoje. Juk, žinia, kad pasitelkus šią mokslo šaką, galima užbėgti ligoms už akių, o ateityje taikant genų terapiją, kai pažeistas genas bus pakeičiamas sveiku arba ištaisomas, galbūt bus galima pasveikti, išties teikia vilčių. Juolab kad genetiniai veiksniai yra svarbūs daugelio sunkių ir dažnų ligų vystymuisi. Ypač daug vilčių siejama su genetika bandant įveikti vėžį.
Kalbėdami apie vėžį, visų pirmą, jį skirstome pagal atsiradimo vietą. Tačiau ir to paties organo vėžys nėra vienalytis ir vienodas. Apie skrandžio vėžio genetinius ypatumus kalbamės su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto gydytoju gastroenterologu ir Virškinimo sistemos tyrimų instituto vyresniuoju mokslo darbuotoju dr. Juozu Kupčinsku.
Ar įmanoma anksti nustatyti skrandžio vėžį? Ar egzistuoja ankstyvos rizikos grupės žmonių atrankos programos?
Deja, bet didžioji dalis – apie 70-80 proc. – skrandžio vėžio atveju diagnozuojama vėlyvose stadijose. Esant III ar IV skrandžio vėžio stadijai, chirurginį gydymą galime pasiūlyti tik nedidelei ligonių daliai, o chemoterapijos efektyvumas yra labai ribotas. Dėl to nustačius skrandžio vėžio diagnozę, pacientai gana greitai miršta: 5 m. išgyvenamumas neretai nesiekia net 15-20 proc.
Skirtingai nuo kitų organų navikų, vienas iš pagrindinių skrandžio vėžio ypatumų yra tai, kad nėra efektyvios ankstyvos vėžio patikros programos. Vienintelės dvi šalys, kurios bando taikyti ankstyvo vėžio patikrą, yra Japonija ir Pietų Korėja. Japonijoje sergamumas skrandžio vėžiu labai didelis, todėl joje atliekami profilaktiniai skrandžio rentgenologiniai tyrimai. Pietų Korėjoje kiekvienam vyresniam kaip 40 m. pacientui profilaktiškai atliekamos gastroskopijos (skrandžio tyrimas zondu). Tačiau Vakarų šalyse šios programos kritikuojamos, visų pirma dėl to, kad jų efektyvumas nėra moksliškai įrodytas, be to, tokio patikros algoritmo kaina yra labai didelė. Išsivysčiusiose šalyse didelis dėmesys skiriamas molekulinių vėžio žymenų (arba onkožymenų), kuriuos būtų galima naudoti ankstyvai ligos diagnostikai, paieškai.
Kaip dažnai sergama skrandžio vėžiu?
Pasaulyje pagal sergamumą skrandžio vėžys užima 5 vietą. Tendencija – mažiau išsivysčiusiuose šalyse skrandžio vėžiu sergama daugiau. Tačiau vien tai nepaaiškina sergamumo skirtumų tarp atskirų valstybių. Pvz., tokioje šalyje kaip Indija, kur gyvenimo lygis tikrai nėra aukštas, sergamumas yra gerokai mažesnis nei Kinijoje. Portugalijoje sergamumas šia liga yra gerokai didesnis nei kitose Europos šalyse. Situacija Lietuvoje taip pat nėra gera: pagal sergamumą skrandžio vėžiu esame panašiame lygyje, kaip mūsų kaimyninės šalis, tokios kaip Rusija ir Baltarusija. Kad pasiektume Švedijos ir Norvegijos lygį, prireiks nemažai laiko.
Kokios pagrindinės priežastys, kurios lemia tokius sergamumo skrandžio vėžiu skirtumus tarp šalių? Kas labiausiai didina skrandžio vėžio riziką?
Skrandžio vėžys, kaip ir dauguma onkologinių ligų, yra kompleksinė liga, t.y. jai vystytis įtakos turi ne vienas veiksnys. Viena pagrindinių priežasčių – tai didelis sergamumas Helicobacter pylori (H.pylori) infekcija. Paskutinis tyrimas, kurio metu buvo vertintas šios infekcijos paplitimas Lietuvoje, buvo atliktas beveik prieš 10 m. ir pagal jį apie 70 proc. vyresnių kaip 50 m. amžiaus žmonių Lietuvoje yra užsikrėtę šia infekcija. Tačiau situacija gerėja, ir 2012 m. atliktas tyrimas (prof. L.Jonaitis ir kt.), kuriame dalyvavo LSMU studentai, nustatė, kad H.pylori užsikrėtę apie 24 proc. respondentų. Tad tikėtina, kad laikui bėgant sergamumas H.pylori mažės. Pvz., Vokietijoje tarp 5 m. vaikų H.pylori užsikrėtę tik 8 proc., ir didelę dalį sergančiųjų sudaro emigrantų vaikai. O 2 ir 3 kartos vokiečių palikuonims ši infekcija diagnozuojama tik 2-3 proc. atvejų.
Ar skrandžio vėžys – tai visiems žmonėms vienodai atsirandanti ir besivystanti liga? Ar skrandžio vėžys skrandžio vėžiui nelygus?
Dar prieš 50 m. įžvalgus suomių patologas Pekka Lauren pastebėjo, kad skrandžio vėžys nėra vienalytė liga ir kad yra du histologiniai jo tipai. Skrandžio navikas pagal vėžio augimo tipą skirstomas į du: žarninį ir difuzinį. Žarninis skrandžio vėžys taip pavadintas dėl to, kad morfologiniai audinio pakitimai panašus kaip ir sergant storosios žarnos vėžiu. Difuzinis vėžys auga infiltruojančiai, t.y. įsiskverbiant į sveikas skrandžio epitelio ląsteles, ir šis tipas dažniausiai išsivysto iš sveikos skrandžio gleivinės, kai ikivėžinių skrandžio pažeidimų ar būklių nėra. Difuzinis skrandžio vėžio tipas dažniau nustatomas moterims, jaunesnio amžiaus ligoniams ir jo prognozė dažnai būna blogesnė. Žarninio tipo skrandžio vėžys išsivysto iš ikivėžinių skrandžio būklių, kurios atsiranda dėl lėtinio H.pylori bakterijos sukelto uždegimo, lemiančioatrofinio gastrito ir galiausiai vėžio atsiradimą. Tačiau kol kas dar nėra žinoma, kodėl tik vienam procentui sergančiųjų H. pylori išsivysto skrandžio vėžys. Rizikai susirgti skrandžio vėžiu iš dalies įtaką daro ir individualūs genetiniai veiksniai. Šiuo požiūriu skrandžio vėžys skirstomas į paveldimą ir ne. Paveldimas skrandžio vėžys gali būti nustatomas, kai giminėje yra ar buvo sergančiųjų šia liga. Kitais atvejais, kai aiškaus paveldimumo nenustatoma, sakoma, kad vėžys yra sporadinis (t.y. pavienis, atsitiktinis).
Ar jau žinomi genai, kurie lemtų ar didintų riziką susirgti skrandžio vėžiu, kaip, pvz., genai BRCA 1-2 didina krūties, kiaušidžių vėžio riziką?
Reikia pripažinti, kad moksliniai skrandžio vėžio genetikos tyrimai dar yra labai ankstyvoje stadijoje ir praktikoje pritaikomi ne dažnai. Apie tai, kad dalis skrandžio vėžio atvejų yra paveldimi, buvo žinoma seniai, tačiau priežastys nebuvo aiškios. Maždaug prieš 20 m. labai izoliuotoje Maorių gentyje (Naujoji Zelandija) rastos kelios šeimos, kuriose asmenys dažnai mirdavo nuo skrandžio vėžio. Buvo nustatyta, kad už šio paveldimo skrandžio vėžio išvystymą atsakingos baltymą kadheriną-1 (angl.,E-Cadherin) koduojančios geno mutacijos.
Kadherinai – tai transmembraniniai baltymai, atsakingi už ląstelių tarpusavio sąveiką. Jeigu žmogui nustatoma šio geno mutacija, tikimybė, kad jis per gyvenimą susirgs skrandžio vėžiu, labai didelė. Šiuo metu jau yra patvirtintos paveldimo skrandžio vėžio diagnostikos bei gydymo gairės ir gydytojai, nustatę difuzinį skrandžio vėžį, turėtų būtinai išsiaiškinti, ar paciento šeimoje yra ar buvo sergančių šia liga, ypač svarbu, jei tokių ligonių buvo tarp jaunesnių nei 40 m. amžiaus. Tuomet įtarus paveldimą skrandžio vėžį, reikėtų atlikti genetinį tyrimą dėl kadherino geno mutacijų. Šiuo metu šis tyrimas Lietuvoje dar nėra atliekamas, tačiau tikimasi, kad netolimoje ateityje jis bus įdiegtas į klinikinę praktiką.
Aptarėme paveldimą skrandžio vėžį, kai žmonės geno mutacijas paveldi iš savo tėvų. Ar kitais skrandžio vėžio atvejais yra genų, galinčių nulemti vėžio vystymąsi?
Pastarųjų metų tyrimai atskleidžia, kad genetinis polinkis sporadiniam vėžiui vystytis taip pat egzistuoja. Žmogaus genomą sudaro 23 tūkst. genų, kurių sekose yra labai daug variacijų. Viena iš pažangiausių šiuolaikinių genetikos mokslų krypčių yra viso žmogaus genomo polimorfizmų (t.y. įvairių genų variacijų) tyrimai, kurių dėka galima nustatyti polinkį sirgti įvairiomis ligomis.
Šių tyrimų metu nustatyta, kad kelių genų polimorfizmai (variacijos) didina skrandžio vėžio išsivystymo riziką. Vienas iš tokių genų yra PSCA (angl.,prostate stem cell antigen), kuris žinomas ir svarbus prostatos vėžio išsivystymui ir taip pat didina ir skrandžio vėžio riziką. Tiesa, kol kas šių genetinių variacijų tyrimai klinikinėje praktikoje nėra taikomi, bet tikėtina, kad ateityje, remdamiesi tam tikrų genetinių variacijų deriniais, gydytojai galės nustatyti riziką susirgti įvairiomis ligomis, taip pat ir skrandžio vėžiu.
Ką daryti, kai nustatomos paveldimą skrandžio vėžį sukeliančio kadherino geno mutacijos?
Nustačius kadherino geno mutaciją skrandžio vėžiu sergančiam pacientui, pirmos eilės giminaičius būtina ištirti dėl šios mutacijos ir, ją radus, siūloma atlikti profilaktinę gastroektomiją, t.y. profilaktiškai pašalinti skrandį. Tokia gydymo strategija jau yra taikoma kai kuriose Vakarų Europos šalyse ir JAV, veikia pacientų, kuriems buvo atliktos tokios operacijos, draugijos. Tačiau reikia nepamiršti, kad paveldimas skrandžio vėžys sudaro tik nedidelę dalį – tik 3-4 proc. visų skrandžio vėžio atvejų.
Molekuliniai žymenys tampa vis svarbesne personalizuotos medicinos dalimi. Ar klinikinėje praktikoje pasirenkant skrandžio vėžio gydymą yra remiamasi biožymenimis?
Vienintelis skrandžio vėžio molekulinis žymuo, kuris yra naudingas ir taikomas klinikinėje praktikoje tiek Lietuvoje, tiek ir visame pasaulyje, yra geno HER2 raiškos tyrimas vėžiniame audinyje. Padidėjęs epidermio augimo receptoriaus HER2 kiekis lemia nuolatinį signalo, skatinančio ląstelių augimą, sklidimą. Nustačius šį baltymą vėžiniame audinyje yra taikoma specifinė taikinių terapija, kuri pailgina pacientų išgyvenamumą. Tikimasi, kad netolimoje ateityje klinikinėje praktikoje atsiras ir daugiau biožymenų (tame tarpe ir genetinių), kurie padės nustatyti skrandžio vėžį ankstyvose stadijose, leis taikyti efektyvesnį gydymą ir pailgins pacientų išgyvenamumą.
Dėkojame už pokalbį.
